בערוץ
 
 
 
 
 
 
 
בשיתוף ברק רום 
הרופא של חברת הביטוח קבע שאמא לא סיעודית? יש פתרון 

הרופא של חברת הביטוח קבע שאמא לא סיעודית? יש פתרון

 
בשיתוף ברק רום |
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 צילום: אימג' בנק / Getty Images 
 
ורד פרץ פרידמן
 ורד פרץ פרידמן 
 צילום: יח"צ 
 

עו"ד ורד פרץ פרידמן:

 

למשרדנו הגיע אדם, שאמו בת ה-80 עברה ניתוח מוח קשה מספר חודשים קודם לכן. מאז הניתוח, הדרדר מצבה של האם והיא חיה עם מטפלת סיעודית 24 שעות ביממה, נעה בכיסא גלגלים, ידה השמאלית אינה מתפקדת עקב שיתוק מחצית גופה, היא משתמשת בטיטולים לספיגת שתן, וכאמור -  נתמכת על ידי מטפלת סיעודית.

 

על אף מצבה העגום, חברת הביטוח דחתה את תביעתה לתגמולי סיעוד - על סמך טופס הערכת תלות, שביצעה אחות מטעם חברת הביטוח. הערכת תלות הנה הליך המבוצע על ידי מבטחות בביטוח סיעודי, ותכליתו - לבדוק האם המבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50%) של כמה פעולות מתוך 6 פעולות היומיום (ADL): לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים וניידות. לרוב, ההליך מבוצע בבית המבוטח, כאשר האחות/הרופאה מטעם חברת הביטוח מבקשים מהמבוטח להדגים בפניהם תנועות רחצה, לאכול מולם ללא עזרה, לקום ולשבת על המיטה בעצמם וכיו"ב. כל פעולה מזכה בניקוד מ - 0-6.

 

 
 

הבן היה מופתע מאוד מדחיית התביעה, משום שזכר כי בעת הביקור, אמו נעזרה במטפלת הסיעודית שלה על מנת להתרומם משכיבה לישיבה, הדגימה יכולת רחצה רק בפלג הגוף העליון, והסבירה כי רחצה מלאה מבוצעת רק על ידי המטפלת. כלומר, אמו הוכיחה שללא עזרה, היא לא יכולה לבצע חלק מהותי מפעולות היומיום, כנדרש בפוליסת הביטוח.

 

בחינת טופס הערכת התלות העלתה, כי חברת הביטוח השתמשה בתכסיס המוכר כ"פיצול מבחן ה-ADL". משמע, פיצול פעולה יומיומית (ADL) פשוטה אחת, למספר רב ומלאכותי של תתי פעולות. לדוגמא: פיצול פעולת ההלבשה לפלג גוף עליון ופלג גוף תחתון. ככל שמספר תתי הפעולות רב יותר, כך גדל הסיכוי שהמבוטח יצליח לבצע חלק מהן בעצמו, ותביעתו לתגמולי סיעוד תידחה - כמו שקרה לאמו.

 

 

 
 צילום: פוטוליה 
 
 

לשמחתו של הבן, גם המפקחת על הביטוח מכירה את התכסיס הזה, ובתחילת שנת 2015 היא אסרה על חברות הביטוח לפצל את המבחנים הבסיסיים למבחני משנה מלאכותיים ומגמתיים אלו, וקבעה כי על חברות הביטוח לבצע בחינת מהותית של הפעולה. כך, אם לדוגמא מבוטח אינו יכול לרחוץ את פלג גופו התחתון, הרי שלא ניתן לקבוע כי הוא מסוגל לבצע חלק מהותי של הפעולה, רק בגלל שהוא מסוגל לרחוץ את פלג גופו העליון.

 

בפועל - וחרף האיסור, חברות הביטוח עדיין עושות שימוש במבחנים כאלו, ומבוטחים רבים מוצאים עצמם במצבה של אותה אם קשישה. לכן, אם תביעת הסיעוד שלכם או של יקיריכם נדחתה "בהתאם לממצאי הבדיקה שנערכה בביתכם" - אל תוותרו, פנו לעורך דין המתמחה בדיני ביטוח.

 

 

 

 

 

***הכותבת היא שותפה במשרד פרץ פרידמן, מיכאלי, העוסק בתביעות סיעוד, ביטוח ונזיקין. http://www.fmlaw.co.il/

 
 
 
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ ilan @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
 
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ ilan @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
 
 
תגובות
הוסף תגובה0 תגובות
הוספת תגובה
מאת
 
נושא
 
תוכן
 
 
 
 
תודה! תגובתך התקבלה.
התגובה תתפרסם בכפוף לתנאי האתר.
 
 
 
 
 

כל הזכויות שמורות 2011 © נענע 10 בע"מ
 
 
 
 
כל הזכויות שמורות © Nana10 בע"מ
Video powered by